Existe un protocolo de seguimiento consensuado a nivel internacional, que se va actualizando periódicamente gracias a la aportación de los clínicos implicados en el manejo de grandes series de pacientes. La inclusión de los portadores en un programa de seguimiento de la enfermedad permite detectar precozmente los tumores — en fases incipientes y asintomáticas – y establecer el momento idóneo de las intervenciones, con una consecuente reducción de la morbimortalidad.
Aun cuando los resultados de las pruebas sean negativos, debido a la elevada penetrancia de la enfermedad los portadores de la mutación deben continuar dentro del protocolo a lo largo de toda su vida. Desafortunadamente siguen dándose casos en España de pacientes a los que únicamente se les hacen las revisiones periódicas de un órgano afectado, olvidando el resto de los órganos que pueden llegar a afectarse.
Si una persona portadora de la mutación llega a la edad de 60 años sin haber tenido síntomas de VHL ni tiene hijos con la enfermedad, las revisiones pueden espaciarse, aunque nunca deben abandonarse.
A continuación, se reproduce el protocolo de seguimiento consensuado por los expertos de la enfermedad a nivel internacional, y que se utiliza como guía clínica que cada médico finalmente adecuará a su paciente concreto. Este protocolo está siendo difundido desde hace años por las asociaciones VHL, entre afectados y médicos.
Protocolo internacional de seguimiento
A cualquier edad.
Realización de estudio genético a todos los posibles portadores de la mutación en un laboratorio especializado en el diagnóstico de la enfermedad VHL.
En el embarazo.
Los médicos que atienden a la embarazada deben estar informados de la historia familiar de VHL. Si la gestante pertenece a una familia con VHL y no se ha realizado estudio, debería realizarse estudio genético cuanto antes para descartar la enfermedad.
Desde el nacimiento.
El pediatra debe estar informado de la historia familiar VHL. Debe prestar atención a posibles síntomas neurológicos, como nistagmo, estrabismo, leucocoria u otras manifestaciones que requieran ser valoradas por un oftalmólogo. Debería realizarse estudio audiológico del recién nacido (en España se realiza por protocolo el estudio de potenciales evocados en recién nacidos).
1 a 4 años de edad.
Anualmente:
- Se deben buscar posibles alteraciones neurológicas, nistagmo, estrabismo, leucocoria y alteraciones de la tensión arterial, visión o audición.
- Examen de retina mediante oftalmoscopio indirecto.
5 a 15 años.
Anualmente:
- Valoración física y neurológica completa, medición de tensión arterial en decúbito y en bipedestación, problemas auditivos, posibles alteraciones neurológicas, nistagmo, estrabismo, leucocoria, y otros signos.
- Examen de retina mediante oftalmoscopio indirecto y con dilatación pupilar.
- Estudio de metanefrinas fraccionadas en plasma, especialmente normetanefrina en test de metanefrinas libres en plasma. En su defecto, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas.
- Ecografía abdominal anual a partir de los 8 años, o antes si fuera preciso.
- Resonancia magnética o gammagrafía con MIBG sólo si hay alteraciones bioquímicas.
- Desde los 8-10 años debería considerarse la realización de estudios con RMN de encéfalo y médula espinal con contraste (gadolinio), – que pueden requerir sedación — y están particularmente indicados si hay mínima sospecha de síntomas neurológicos. Repetir anualmente si se observan tumores en el primer estudio. Esta recomendación fue realizada por el Dr. José María de Campos, neurocirujano español experto en la enfermedad, aunque no fue incluida en el protocolo internacional.
Cada 2 – 3 años:
- Valoración audiológica completa (anualmente si hay pérdida auditiva, tinnitus o vértigo).
- Si hay alteraciones, o si hay infecciones auditivas de repetición, RMN con contraste del conducto auditivo interno para descartar ELST.
A partir de 16 años.
Anualmente:
- Examen físico y valoración neurológica. Examen escrotal en varones.
- Examen de retina con oftalmoscopio indirecto y dilatación pupilar.
- Ecografía abdominal (riñones, páncreas y glándulas suprarrenales), alternando cada 2 años con RMN con y sin contraste (no durante el embarazo).
- Estudio de metanefrinas fraccionadas, especialmente normetanefrina en test de metanefrinas libres en plasma. En su defecto, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas.
- Si hay alteraciones bioquímicas, RMN abdominal o gammagrafía con MIBG.
Cada 2 – 3 años:
- RMN con contraste, de encéfalo y médula espinal con cortes finos de fosa posterior, prestando especial atención al oído interno y hueso temporal para descartar ELST.
- Valoración audiológica.
Durante el embarazo:
- Evaluación periódica de las retinas para anticipar una potencial progresión rápida de las lesiones.
- Test de feocromocitoma al principio, mitad y final del embarazo, para descartar feocromocitoma activo, especialmente peligroso durante el trabajo de parto y nacimiento.
- Durante el 4° mes de embarazo, RMN sin contraste para evaluar las lesiones preexistentes del encéfalo y médula. Si hay lesiones de retina, encefálicas o medulares conocidas, considerar la realización de cesárea.
Una vez que una persona desarrolla alguna manifestación de VHL, el protocolo de seguimiento debe ser revisado con los especialistas que le traten, pues puede ser necesaria una mayor frecuencia de las pruebas para vigilar el desarrollo y crecimiento de lesiones conocidas. La situación ideal sería que tanto el médico de familia como el pediatra y los diferentes especialistas que van a tratar a estos pacientes tuvieran un conocimiento profundo de la enfermedad.
“¿Y qué si no se sigue?”
Las siguientes manifestaciones y discapacidades se observan en personas jóvenes (amaurosis unilateral y bilateral incluso en la infancia, debido a hemangioblastomas de retina dejados a su libre evolución); cáncer renal alrededor de los 20-25 años, con casos documentados de nefrectomía radical a los 25; sordera uni/bilateral a los 30 años (también en niños): tumores neuroendocrinos que han producido metástasis hepáticas antes de llegar a los 30 años de edad, etc.
